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MIGUEL DUQUE PÉREZ CAMACHO

Trastornos bipolares y monopolar (I). Epítome

17/jun/18 6:49 AM
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Los trastornos del humor magnifican experiencias humanas cotidianas que adquieren una dimensión mayor. Sus síntomas son exageraciones de la tristeza y el cansancio, alegría y felicidad, sensualidad y sexualidad, irritabilidad y rabia, energía y creatividad que pueden acontecer en la vida normal. En las primeras descripciones encontradas en una amplia diversidad de culturas hace miles de años, ya se consideraba al trastorno maníaco-depresivo como el trastorno del humor prototípico.

¿Qué son la depresión y la manía? Idealmente, habría que describir primero el humor o estado de ánimo "normal". A pesar de la dificultad que esto conlleva, una definición operativa puede ser la de que el humor "normal" o es el estado de no sentirse particularmente eufórico o triste, excepto ante determinadas circunstancias como las oscilaciones habituales del humor y del temple afectivo, que normalmente toman diversas tonalidades al paso del tiempo y de las circunstancias, al polo de la tristeza, de la preocupación, del sosiego, de la alegría, de la jovialidad, en los ritmos ultradiano, circadiano, infradiano, circaseptano y circanual.

Superficialmente, la depresión y la hipomanía pueden ser vistas como extremos de estas fluctuaciones normales del humor. Pero la depresión clínica o la manía son algo más que extremos del estado de ánimo normal. Representan síndromes en los que, además de la afectación del humor, existen alteraciones del pensamiento, el estado psicomotor, el comportamiento, la motivación, la fisiología y el funcionamiento psicosocial.

La escuela hipocrática contribuyó de forma esencial a la psiquiatría científica: argumentó que se trataba de enfermedades del cuerpo no relacionadas con espíritus mágicos o sobrenaturales. Los hipocráticos describían la melancolía como una condición "asociada con aversión a comer, abatimiento, insomnio, irritabilidad e inquietud", y la manía como un estado de elevada energía y euforia.

Hipócrates también localizó la etiología de los trastornos del humor en el cerebro:

"Los hombres deberían saber que del cerebro y solo del cerebro proceden nuestros placeres, alegrías, risas y bromas, igual que nuestras penas, pesares, aflicciones y llantos? por lo cual, afirmo que el cerebro es el intérprete de la conciencia".

Esta conciencia hipocrática fue sepultada durante dos milenios bajo la teoría humoral, consolidada en la medicina por Galeno (siglo II d. C.), que sostenía que la melancolía resultaba de un exceso de bilis negra y la manía de un exceso de bilis amarilla. El corazón, más que el cerebro, también fue considerado el órgano de los trastornos del humor durante largo tiempo.

En el siglo I a. C., los médicos griegos inicialmente sugirieron una conexión entre la melancolía y la manía:

La agudeza clínica de esta época culminó con Areteo de Capadocia. De acuerdo con Areteo, la forma clásica de la manía era la forma bipolar: el paciente que, previamente, estaba eufórico, alegre e hiperactivo súbitamente experimentaba tendencia a la melancolía; al final de la crisis, pasaba a sentirse lánguido, triste, taciturno, manifestando preocupaciones sobre su futuro, sintiéndose avergonzado. Cuando la fase depresiva ha finalizado, estos pacientes vuelven a estar alegres, ríen, bromean, cantan. En una forma grave de manía, llamada furor, el paciente "a veces mata y degüella a los sirvientes"; en formas menos graves, se exalta a sí mismo con frecuencia: "Sin ser cultivado, dice ser filósofo? y los incompetentes (dicen ser ellos) buenos artesanos? Otros están suspicaces y se sienten perseguidos, motivo por el cual se encuentran irascibles".

Edad Media. La tradición clínico-empírica griega sobrevivió en la Edad Media temprana en medio del Islamismo y el Cristianismo, pero posteriormente sucumbió a la intolerancia religiosa. En el siglo XII, esta tradición dio lugar a una orientación más teológica que empírica. Por eso, Roger Bacon, defendiendo que la observación empírica era necesaria para obtener el conocimiento y que las enfermedades mentales tenían etiologías naturales, fue censurado por la Iglesia y condenado por sus colegas de la Universidad de Oxford.

Una tensión similar tuvo lugar en Oriente Medio. La tradición hipocrática fue ejemplarizada por el persa Rhazes, quien representa el equivalente de Roger Bacon. Avicena tomo una postura más diplomática y prosperó como un sintetizador moderado de las tradiciones griegas, romanas y religiosas. Su síntesis médica, el Canon de Medicina, suscitó una consideración seudogalénica durante siglos, transmitiendo esta visión en los trastornos del humor: "Indudablemente, el sustrato que produce la manía es de la misma naturaleza que el que produce la melancolía".

Al inicio de los siglos XVI y XVII, la Ilustración dio ímpetu al progreso médico en Europa. El siglo XVIII fue testigo del resurgimiento de la tradición clínico-empírica en medicina, con descripciones avanzadas sobre la manía y la melancolía.

El cambio decisivo del siglo XIX: la psiquiatría clínica francesa. En 1845, Jean Falret describió un trastorno cíclico ("la folie circulaire") que por primera vez definía expresamente una enfermedad en que "esta sucesión de manía y melancolía se manifiesta con continuidad y de forma casi regular". En el mismo año, Baillarger describió esencialmente el mismo concepto ("la folié á double forme"), enfatizando que los episodios maníacos y depresivos no eran accesos diferentes, sino más bien fases distintas del mismo acceso. Por primera vez, la enfermedad maníaco-depresiva fue concebida como un trastorno único, anticipando claramente la síntesis posterior de Kraepelin.

Mendel fue el primero en definir la hipomanía, una "forma de manía que típicamente solo se muestra en las fases leves, abortivamente, por decirlo así". En la misma época, Kahlbaum describió los trastornos cíclicos y ciclotimias, que se caracterizaban por episodios de depresión y excitación, pero que no abocaban a demencia, tal como ocurría con la manía crónica o con la melancolía.

El siglo XX y la síntesis kraepeliniana. Emil Kraepelin, en el siglo XX, distinguió las psicosis del resto de enfermedades y delimitó claramente la enfermedad maníaco-depresiva. Destacó aquellos aspectos de la enfermedad maníaco-depresiva que la diferenciaban más claramente de la "dementia praecox": el curso periódico o episódico, el pronóstico más benigno y una historia familiar de enfermedad maníaco-depresiva.

Kart Jaspers defendía que los datos clínicos necesitan ser recogidos neutralmente, libres de teorías subyacentes, tales como Freud, y libres de paradigmas diagnósticos específicos, como el de Kraepelin. La influencia de Jaspers dio lugar a descripciones más cuidadosas de los síndromes del humor, como se ejemplarizó en el libro de texto altamente influyente "Fish´s Clinical Psychopathology".

En la primera mitad del siglo XX, en Europa, en medio de los psiquiatras academicistas, Eugen Bleuler partió de Kraepelin al conceptuar la relación entre la enfermedad (afectiva) maníaco-depresiva y la dementia praecox (esquizofrenia) como un continuo sin una línea clara de marcación.

Bleuler creía que la localización de un paciente en el espectro dependía del número de rasgos esquizofrénicos que presentaba. En ese sentido, consideraba que los síntomas del humor no eran específicos.

En 1933, Kasanin identificó una serie de pacientes que presentaban el síndrome maníaco-depresivo, pero también mostraban síntomas psicóticos fuera de los episodios afectivos. Estas afecciones parecían encontrarse fuera de la dicotomía de Kraepelin, y dieron lugar al concepto de trastorno esquizoafectivo.

Distinción bipolar-unipolar. En 1957, Kart Leonhard observó que, dentro de la amplia categoría de enfermedad maníaco-depresiva, algunos pacientes tenían historias de depresión y manía, mientras que otros tenían solo depresión. Entonces señaló que los pacientes con historia de manía (que denominó "bipolares") tenían una incidencia más alta de manía en sus familiares cuando se comparan con aquellos con depresión solamente (que denominó "monopolares").

Los estudios de Dreyfus forzaron a Kraepelin a incluir finalmente la depresión involutiva en la "locura maníaco-depresiva".

Piquer Arrufat preclaro médico español del siglo XVIII, el Hipócrates español, según algunos entusiastas suyos, describe con todo detalle la enfermedad del monarca español Fernando VI y la diagnostica como manía-melancolía. Diagnóstico que ha sido confirmado por modernos psiquiatras. Haber establecido por vez primera un vínculo nosológico entre la manía y la melancolía representa una aportación psiquiátrica española verdaderamente excepcional y muy poco conocida, que se anticipa a los lanzamientos de la locura maniacodepresiva por Kraepelin en más de cien años y de la locura circular por Farlet y la locura de doble forma por Baillarger en más de setenta y cinco años. Según el autor, "toda designación de esta enfermedad en la que figura el vocablo "locura" me parece inaceptable" y basa su postura en dos razones:

Primera: "esta palabra está sobrecargada de significaciones peyorativas, por lo que debería excluirse del nomenclátor psiquiátrico".

Segunda: "precisamente por la índole de su lastre semántico, da una idea equivocada de lo que la mayoría de estos enfermos afectivos esencialmente son".

Por otra parte, para el autor, los términos "circular", "doble forma" y "maniaco-depresivo" sólo engloban a los enfermos que, por lo menos una vez, han tenido una fase maníaca y otra depresiva. Estas denominaciones resultan inaplicables al gran contingente en una sola fase (monofásico) o en varias (multifásico). Los cursos depresivos monopolares son mucho más frecuentes que los cursos bipolares (fases maníacas y depresivas). En consecuencia, deben reservarse las denominaciones "psicosis maníaco-depresiva" y "psicosis circular" exclusivamente para los trastornos psicóticos afectivos bipolares.

MIGUEL DUQUE PÉREZ CAMACHO