Hacía años que no lo veía cuando lo encontré en la calle. Me voy a Madrid a operarme con el Da Vinci, me dijo casi al final de nuestra conversación. Lo dijo con el mismo orgullo que si hubiera dicho: me voy a Madrid a que me vea Marañón.
Había una sensación de exclusividad y a la vez de posesión cuando consultaba con uno de esos clínicos famosos. Sigue existiendo, pero la fascinación por la tecnología y la confianza en su poder está ocupando ese espacio. A mi amigo no parecía importarle quién fuera el cirujano, quizá pensara que el robot lo hacía todo, que el profesional no hacía más que seguir sus órdenes. Sin embargo, la pericia del cirujano para manejar desde el puesto de mando los brazos articulados que van a penetrar en el cuerpo del paciente es tan importante como la que se espera cuando utiliza sus manos directamente en el territorio quirúrgico.
Aprender a manejar esos brazos con el joystick exige un periodo de entrenamiento que puede ser largo. Es lógico, las puntas de los dedos no están en las entrañas del paciente, allí están unas pinzas que se mueven, con precisión milimétrica, desde la distancia. El cirujano puede ver el campo quirúrgico expandido y en tres dimensiones. El robot tiene la capacidad de filtrar el temblor de las manos y, lo que no es poco importante, el cirujano está cómodamente sentado sin necesidad de adoptar posturas forzadas. En teoría resuelve algunos de los problemas de la cirugía laparoscópica, que se realiza mediante la inserción de un tubo por el que se introducen los instrumentos. Con el robot, el campo es más amplio, la visión que proporciona la cámara es más estable y tiene más medios a su disposición.
Desde que se introdujo han aparecido cientos de evaluaciones que comparan la cirugía robótica con la laparoscópica y la abierta.
En 2011 la agencia canadiense que evalúa la tecnología intentó sentar cátedra: no pudo porque los estudios adolecían de calidad. Con reservas, concluye que en el cáncer de próstata localizado supera a las otras dos cirugías en pérdidas de sangre, estancias hospitalarias y en recuperación o preservación de la continencia urinaria y la potencia sexual. Sin embargo, el tiempo de uso de quirófano es más largo, en parte por la poca pericia y experiencia de los cirujanos. Parece que cuando el centro realiza al menos 200 al año eso se compensa.
Para el pronóstico, las cosas están menos claras. El valle de PSA, el antígeno prostático que se eleva de manera desproporcional con el cáncer, suele ser semejante con las tres técnicas y no se puede afirmar que con la cirugía robótica haya menos recurrencia. A pesar de los muchos esfuerzos, no acaba de estar claro que sea preferible optar por la cirugía robótica. Creo que la experiencia del cirujano lo define.
Más complicado de resolver es el dilema del coste efectividad: cuánto hay que pagar de más por alargar la vida con calidad. No es lo mismo un año de vida con incontinencia e impotencia que uno libre de esos inconvenientes. En el coste se incluye la compra del robot, que no es barato, su mantenimiento y el nada despreciable gasto en fungibles, una de las fuentes de ingresos que aseguran los vendedores; además del tiempo de quirófano y las estancias y otros costes.
Con los datos que se tienen, anclados en una media, se han hecho simulaciones Marcov. En la salida se comparan dos pacientes iguales, el mismo dividido en dos, que virtualmente se opera. Se les sigue y, de acuerdo con la literatura recogida, a cada uno le van ocurriendo los acontecimientos que corresponden a cada estrategia en función de la probabilidad de que ocurra. Y se le asignan sus consecuencias. Se simulan 5, 10, 15 años. Y se varían las asunciones para ver cómo se comportaría en el peor y mejor escenario. Es lo que ha hecho un grupo que lo publica en la reconocida revista JAMA.
El resultado es que la prostatectomía con robot es más cara pero más efectiva, porque asumen que con ella hay menos recidivas. De manera que por cada año de vida ajustado por salud que se gana hay que pagar unos 5.000 euros, muy moderado. La reserva, no pequeña, es que el estudio estuvo financiado por Intuitive Surgical Inc, la empresa que fabrica el Da Vinci.
En España hay mucho interés por demostrar la utilidad del Da Vinci. El registro de cirugía de cáncer de cuello de útero con robot centralizado en el hospital de Bellvitge desmiente los resultados de un estudio publicado en 2018 en la prestigiosa revista «New England Journal of Medicine» donde se había encontrado que, comparado con cirugía abierta, la robótica se asociaba a menor supervivencia. En ese país ahora casi toda la cirugía se hace abierta para esta enfermedad. También en Cataluña se promueve un registro para examinar los resultados en cáncer de próstata.
Mi impresión es que nunca se va a demostrar cuál es la mejor estrategia quirúrgica, porque las diferencias son menores, ni cuál es la más coste/efectiva.
La marea de la tecnología nos cubre y en ese mar tenemos que nadar.
