Finalizada la Segunda Guerra Mundial, la miseria que en la primera mitad del siglo XX reinaba en las ciudades consecuencia de la revolución industrial, había llegado a una situación dramática. El gobierno socialista británico decidió afrontar el problema. Nace así el estado de bienestar. En principio se centraría en subsidios de vejez y enfermedad y posiblemente de paro. El encargado de diseñarlo, Beveridge, pensó que sin asistencia médica sería difícil sostenerlo: los obreros, que trabajaban en condiciones infrahumanas, enfermarían con frecuencia, las bajas serían prolongadas por no poder pagar la asistencia, la producción se resentiría y la caja de la seguridad social sufriría. Convenció al ministro para crear el Sistema Nacional de Salud. En un informe económico argumentaba que un enfoque preventivo y de pronta actuación ante la enfermedad pronto mejoraría la salud de los ciudadanos, el estado ingresaría más por rentas del trabajo y gastaría menos en atención médica y bajas laborales. Las predicciones no se cumplieron. Al contrario, el gasto sanitario creció exponencialmente paralelo a la demanda y a la progresiva implantación de tecnología cada vez más cara. A pesar de la creciente inversión en salud, las listas de espera se constituyeron en un problema social y político.
Era la década de 1960. El microbiólogo francés radicado en EEUU René Dubós, había escrito uno de sus libros más mencionados en salud pública: El espejismo de la salud. Allí argumenta que las intervenciones médicas, a pesar del desarrollo científico, tienen menos capacidad de conservar y restaurar la salud que las modificaciones en el estilo de vida. Una hipótesis que cobró fuerza en la década de 1970 cuando los sistemas sanitarios entraron en una crisis económica. Había que reformarlos, reorientarlos hacia la prevención y la atención primaria. La conferencia de Alma Ata en 1978 certifica esa propuesta de cambio. En España se lleva a cabo en 1984 con el decreto que trasforma la atención primaria. Fue un cambio muy importante, quizá haya sido uno de los mayores contribuidores a las mejoras en la salud y en las satisfacción de los ciudadanos. Entonces, con la universalización de la atención sanitaria, empezaron los problemas de las listas de espera. Un problema complejo, común a todos los sistemas sanitarios públicos.
Hace ya bastantes años, cuando aún no se habían recibido las trasferencias sanitarias, tuve ocasión de ver los números de tomografías computarizadas (TAC) que hacía cada provincia sanitaria del Insalud. En Asturias se hacían más que en ninguna, ajustado por población. Lo estudié con la ayuda de la subdirección de hospitales del Insalud. Donde más TAC se hacían la lista de espera era mayor. Era una muestra de que la oferta crea demanda. Y que la demanda en salud no tiene techo: nunca se cubren las necesidades.
Lo difícil es saber si donde se hace más se sobreactúa o simplemente se cubren las necesidades que en otros lugares quedan insatisfechas. Para eso hay que definir qué es necesidad. La respuesta más inmediata sería: lo que la comunidad científica decida. Eso significa ignorar a los ciudadanos, que son los que pagan con sus impuestos y los que reciben las prestaciones, y a los responsables de la política sanitaria, que tienen que conseguir el presupuesto y manejarlo.
España, gracias al trabajo de un grupo aragonés, es líder en el estudio de la variabilidad en la práctica médica. Sus atlas nos muestran diferencias notables en las intervenciones examinadas que no se corresponden con la prevalencia de las enfermedades que las causan. Tiene mucho que ver con la oferta. Por ejemplo, donde hay más traumatólogos se ponen más caderas y rodillas, ajustado por edad de la población, y en muchos casos, la lista de espera es mayor.
Lo más importante para afrontar el problema de las listas de espera es definir, consensuadamente, qué es necesidad y qué necesidades puede atender el sistema público y en qué plazos. Volviendo al ejemplo del TAC. En ese estudio vimos que donde más TAC se hacían se hacían más RMN (Resonancia magnética nuclear). Un porcentaje alto de ellos son de columna. Hay acuerdo universal en que no aportan nada en patología inespecífica, el 90% de las lumbalgias. Sin embargo, se hace, muchas veces urgido por la insistente demanda del paciente. Lo experimenta como una necesidad. Para afrontarlo se precisa consistencia y credibilidad en la clínica y apoyo decidido de la administración además de un esfuerzo educativo grande.
No se puede dar todo a todos. Y no se debe depositar toda la responsabilidad en el sanitario para que sea quien decida qué demandas satisfacer y a quién.
