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Salud

Pensar con la razón o con la intuición

No recuerdo cómo me enteré de que en el New England Medical Center había un laboratorio de análisis de decisión en clínica. Probablemente porque entonces me preguntaba cómo, en el cerebro del médico, se realiza el proceso diagnóstico. El reto era remedarlo con inteligencia artificial y para eso había que describirlo. La idea original era que se basaba en reglas, en una deliberación consciente, ordenada y reproducible.

En definitiva, una búsqueda de pruebas que apuntaran hacia esta o aquella enfermedad. Pruebas que se obtienen, sucesiva o simultáneamente, mediante la historia clínica, el examen físico y los exámenes de laboratorio. En el proceso se van generando hipótesis que se confirman o descartan mediante más pruebas.

Pero todo indicaba que los médicos toman decisiones sin que en su cerebro se produzca una deliberación consciente y ordenada. Hay mucha intuición, lo que se denomina ojo clínico. Me preguntaba cuánto error se podía cometer con esa forma de actuar.

Y quizá fue así como di con ese laboratorio. Era el comienzo de la década de 1990. Conseguí una beca de varios meses y la aceptación del grupo para mi estancia. En el laboratorio, aprendí a manejar el programa, a buscar y valorar la información y a crear algún árbol de decisión. De regreso a España creía que traía una tecnología útil. No fue así. Tampoco se extendió su implantación a pesar de que el doctor Kassirer, uno de los dos promotores con los que había trabajado, había sido nombrado editor del New England Journal of Medicine. Bajo su imperio se había creado una sección semanal de análisis de decisión en clínica de escasa repercusión.

¿Por qué no se emplea el razonamiento deliberado y consciente apoyado en datos? La respuesta quizás esté en los estudios del grupo holandés del psicólogo Dijksterhuis publicados en Science en 2006. Distinguen entre deliberación con y sin atención, la segunda también se denomina razonamiento inconsciente y se hace cuando uno tiene que tomar una decisión y lo consulta con la almohada. Deja que madure sin pensar en ello. Otras son inmediatas: la primera impresión es lo que mejor funciona para algunas cosas, como elegir un cuadro.

Uno pensaría que cuanto más compleja sea la decisión, cuantos más factores influyan, más importante es el examen minucioso y racional. El grupo holandés lo exploró con experimentos. Supongamos una compra importante: una casa o un coche. En uno de los experimentos a los participantes les dieron un folleto con las características que contenían 5 atributos y les dejaron unos minutos para leerlo.

La mitad tuvo cuatro minutos para pensar y valorar la información a la otra mitad los distrajeron con crucigramas y juegos. Repitieron el experimento, pero esta vez los coches tenían 12 atributos. En el primer experimento eligieron algo mejor los que deliberaron conscientemente. Contra lo que se supone, cuando tuvieron que valorar 12 características, el 60% de los que lo hicieron inconscientemente logró una elección satisfactoria frente al 20% de los que razonaron conscientemente.

Es el enigma de la razón como bien titulan su libro los investigadores Mercier y Sperber. La razón, el pensamiento consciente, es limitado: solo puede manejar unas pocas variables al tiempo y tiende a sopesarlas de manera sesgada. Sin embargo, el pensamiento inconsciente puede manejar muchos datos, como se demuestra en los experimentos mencionados.

Creo que en el proceso clínico el médico hace uso de los dos tipos de deliberación. Sobre todo, pondera inconscientemente el valor de las pruebas y los beneficios y perjuicios asociados a los cursos de acción que se presentan. Hay una forma matemática de hacerlo. Es lo que queríamos introducir con nuestro modelo de análisis de decisión.

Pero exige tiempo, información y conocimiento, incompatible con la clínica ordinaria. Lo importante es vigilar ese proceso inconsciente. Es el papel que se otorga a lo que Khaneman denomina al pensamiento lento. Como dice Damásio, experto en el tema, está bien fiarse de la intuición, pero para decisiones grandes conviene examinar racionalmente lo elegido.

Los médicos nos hemos refugiado, inmemorialmente, en la práctica aprendida de los maestros, rutinas que controlan la incertidumbre. Son protocolos no escritos basados en una digestión del conocimiento y la experiencia. Por ejemplo, sangrar, purgar, sudar para reequilibrar humores y expulsar la materia pecante, práctica aconsejada durante siglos. Metidos en el túnel del proceso no percibían el fracaso de los resultados. Muy diferente es el desarrollo e implantación de protocolos basados en la evidencia. Examinan cada nudo de decisión y para cada uno dan un consejo basado en la revisión sistemática de la evidencia científica, graduada en función de su fiabilidad.

Solo cuando no existe se acude al consenso de expertos. Son guías que naturalmente se deben adaptar al enfermo. Ahí otra vez es el médico el que con su habilidad clínica salva las dificultades de ajuste: es de nuevo, el ojo clínico.

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