Tatuajes: entre la estética y la evidencia

Los tatuajes no son, ni mucho menos, un fenómeno de nuestro tiempo. El ser humano lleva tatuándose la piel desde hace miles de años y encontramos ejemplos en civilizaciones y culturas muy diferentes. Lo que sí ha cambiado en las últimas décadas es su enorme popularización. Hoy forman parte de nuestra sociedad y, para un dermatólogo, encontrarse a diario con pacientes que llevan uno o varios tatuajes (en ocasiones ocupando superficies muy extensas de piel) es algo absolutamente habitual. Pero, ¿qué ocurre realmente cuando introducimos tinta en nuestra piel?

Al realizar un tatuaje se depositan mediante múltiples micropunciones pequeñas partículas de pigmento en la dermis. Nuestro organismo reconoce ese pigmento como un material extraño y pone en marcha mecanismos para intentar eliminarlo. Una parte queda retenida en la piel, fundamentalmente en el interior de unas células llamadas macrófagos, y es precisamente esto lo que permite que el tatuaje permanezca visible durante años. Otra parte, sin embargo, es transportada por el sistema linfático y acaba depositándose en los ganglios que drenan esa zona del cuerpo.

Este fenómeno es conocido desde hace tiempo. De hecho, quienes trabajamos con pacientes con cáncer de piel sabemos que los ganglios linfáticos de una persona tatuada pueden contener pigmento, adquirir una coloración oscura e incluso aumentar de tamaño. Lo interesante de algunos trabajos recientes es que muestran cómo ese pigmento puede permanecer durante mucho tiempo en el ganglio y asociarse a una inflamación mantenida de bajo grado. A pesar de que algún trabajo experimental en ratones sugiere una alteración de respuesta inmunitaria por depósito de tinta en ganglios linfáticos, de momento no puede afirmarse que esta inflamación de bajo grado produzca por si misma alguna afección en humanos.

Sin embargo, sí puede plantearse una hipótesis razonable desde el punto de vista biológico según la cual una estimulación inflamatoria persistente, junto con la exposición ganglionar a determinados pigmentos, metales o productos de degradación podrían favorecer determinadas alteraciones inmunológicas, o incluso cáncer.

Pero ante una cuestión tan relevante, nuestro deber como médicos es ser especialmente rigurosos. A pesar de que se han publicado estudios que plantean asociación (no causalidad) entre tatuajes y determinados tumores, especialmente linfomas, otros trabajos no encuentran ninguna relación. Cuando analizamos en conjunto la evidencia disponible, hasta ahora no se ha demostrado de forma concluyente y definitiva un incremento significativo de cáncer de ningún tipo en personas tatuadas. Por tanto, hoy no podemos establecer una relación causal entre tatuajes y cáncer. Sí podemos afirmar que es una cuestión científicamente relevante que merece seguir estudiándose, pero no es razonable trasladar a la población un mensaje que la ciencia todavía no puede sostener.

Sí conocemos, en cambio, algunas consecuencias prácticas de este depósito de pigmento que tienen importancia médica. Una de ellas afecta directamente a nuestro trabajo como dermatólogos. En pacientes con melanoma u otros tumores cutáneos podemos necesitar estudiar el denominado ganglio centinela para determinar si existen células tumorales en los ganglios linfáticos. La presencia de tinta puede oscurecer un ganglio y generar inicialmente dudas sobre si estamos ante pigmento procedente del tatuaje o ante una afectación por el propio melanoma. Algo parecido puede suceder con el PET-TAC: la inflamación provocada por el pigmento puede producir captaciones que simulen actividad tumoral y originar falsos positivos.

Por eso es razonable que la presencia y localización de los tatuajes forme parte de la información clínica de un paciente, especialmente cuando estamos realizando un estudio oncológico. Incluso un tatuaje eliminado años antes mediante láser puede seguir siendo relevante, porque hacer desaparecer el pigmento de la superficie de la piel no significa necesariamente que haya desaparecido de los ganglios.

También se ha hablado del posible problema que supondrían los tatuajes extensos a la hora de realizar una anestesia epidural, por la posibilidad teórica del desplazamiento de partículas de pigmento al espacio epidural. En este caso conviene igualmente evitar mensajes alarmistas. Un tatuaje lumbar no contraindica de forma absoluta una epidural. Siempre que sea posible se puede seleccionar un pequeño espacio de piel no tatuada, y, por otro lado, existen técnicas destinadas a evitar el arrastre de pigmento hacia tejidos más profundos cuando resulta necesario atravesar una zona tatuada.

Como dermatólogo, me preocupan probablemente más otros riesgos mucho mejor demostrados. Un tatuaje realizado sin unas condiciones adecuadas de asepsia puede transmitir infecciones. Determinados pigmentos pueden producir reacciones alérgicas o inflamatorias que, en ocasiones, son difíciles de tratar. Y existe además una recomendación sencilla que repetimos con frecuencia: no debería tatuarse directamente sobre lunares y otras lesiones pigmentadas, porque puede dificultar la identificación precoz de cambios sospechosos.

La regulación de las tintas también ha avanzado. En Europa, desde el año 2022 la normativa europea Reach establece importantes restricciones sobre numerosas sustancias potencialmente peligrosas que podían formar parte de los pigmentos. En el caso de España, existe además un control adicional sobre las tintas, que deben estar previamente autorizadas y registradas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Esta situación ofrece un marco más garantista del que se disponía hace solo unas décadas, en un campo que probablemente continuará evolucionando conforme conozcamos mejor qué ocurre con esas sustancias a lo largo de muchos años no solamente en la piel, sino también después de que sean transportadas a otras partes del organismo.

A esta mejora de la regulación de las tintas se suma otro aspecto que merece ser reconocido: la creciente profesionalización del sector del tatuaje favorece una mayor sensibilidad hacia sus implicaciones médicas. Como dermatólogos, cada vez observamos con mayor frecuencia que las lesiones pigmentadas ya existentes (como los lunares), se respetan durante la elaboración del tatuaje, dejando un pequeño margen de piel sin pigmentar a su alrededor. Es una práctica sencilla pero importante, porque favorece su posterior vigilancia dermatológica y permite detectar posibles alteraciones. Naturalmente, esto no impide que con el paso del tiempo pueda aparecer una nueva lesión pigmentada sobre una zona ya tatuada, por lo que la presencia de un tatuaje nunca debe excluir esa piel de una adecuada exploración.

En resumen, con la evidencia que tenemos actualmente, no disponemos de una base científica sólida para recomendar a la población que no se tatúe por la posibilidad de desarrollar un cáncer. Sí la hay para recomendar que quien decida hacerlo acuda a profesionales cualificados, en establecimientos que cumplan escrupulosamente las medidas de higiene y asepsia, utilizando tintas autorizadas; que evite tatuar lunares o lesiones cutáneas y que consulte con un dermatólogo ante cualquier reacción persistente. Y añadiría una última recomendación: si estamos siendo estudiados por una enfermedad oncológica, debemos informar al médico de nuestros tatuajes, incluso de aquellos que nos hayamos eliminado anteriormente.

La medicina debe avanzar investigando aquello que todavía desconocemos. Pero nuestras recomendaciones a los pacientes deben hacerse siempre sobre la mejor evidencia disponible en cada momento, diferenciando con claridad lo que sabemos, lo que sospechamos y lo que todavía no podemos afirmar.

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