Tuve la oportunidad de pasar todo un día con un grupo de profesionales de uno de los países árabes que habían sido contratados por una empresa estatal recién creada para ayudar al Ministerio de Salud a cumplir con la Visión 2030. Es un país que invierte más de 2.300 dólares por persona y año en salud, sin embargo, el sistema sanitario es bastante deficiente. Desde el punto de vista macrosanitario tienen una expectativa de vida de 74 años, frente a los 80 de Occidente, pero la mortalidad infantil es excesiva para un país con 54.000 dólares de renta per cápita: 13,6 por mil nacidos vivos. España, por ejemplo, se sitúa por debajo de 3 por mil con una renta per cápita de 36.000 dólares y una inversión en salud de unos 1.800 dólares. Esta mayor ineficiencia se puede deber a tres razones, al menos. Por un lado, la desigualdad. Su índice Gini es de 0,459, bastante alto. El más alto del mundo es Sudáfrica: 0,63, y el más bajo el de Islandia: 0,25. Esta inequidad se traduce en que muchos habitantes no tengan acceso a una buena alimentación, vivienda, educación. Son condicionantes de la salud que afectan sobre todo a la mortalidad infantil. Además, probablemente tengan dificultades de acceso al sistema sanitario. Éste sería el segundo factor. Todos sus habitantes tienen derecho a la asistencia sanitaria con un copago, y con ciertas limitaciones, los expatriados, trabajadores y familias de países vecinos que desempeñan los oficios menos atractivos y peor pagados. El tercer factor, que la red pública, que es un 50% de todo el sistema sanitario, apenas cuenta con atención primaria, el nivel de atención que más contribuye a la salud..
El país que quiere dar un salto adelante con la Visión 2030 tiene que elegir entre los muchos potenciales objetivos para ganar años de vida. Porque sabemos por experiencia que los planes de salud que abarcan todas las áreas al final se quedan en interesantes y buenas referencias, pero rara vez se utilizan para dirigir la política sanitaria. Es preciso aprovechar la potencia que ha adquirido el sistema: su capacidad de prevenir, curar, rehabilitar no se podía soñar hace 50 años. Se puede decir que la mitad las impresionantes ganancias en salud de los últimos años se deben exclusivamente al sistema sanitario. La otra mitad, a cambios en el estilo de vida y reducción de riesgos ambientales y laborales, entre ellos los accidentes de circulación. Lo más espectacular es la reducción de la mortalidad cardiovascular a mínimos históricos.
La ortodoxia dicta que para planificar se debe recoger y analizar toda la información disponible sobre el estado de salud y los factores que contribuyen a ello y realizar estudios específicos para completar, validar o ampliar esa información. Tras ese esfuerzo hay que elegir una forma de priorizar los problemas, detectados en el análisis. Se han diseñado fórmulas más o menos complejas en las que se valoran los problemas en cuanto a cantidad, consecuencias, el coste y la capacidad de intervenir y sus consecuencias. Y nos encontraremos con una batería de problemas que señalan objetivos que se pueden agrupar en líneas? Es un ejercicio saludable pero, como he dicho, poco útil para dirigir los pasos del sistema. La mayoría de las veces basta con examinar los grandes rasgos de la morbimortalidad y los factores de riesgo y describir el sistema sanitario. España tenía en los primeros años de la década de 1980 un sistema fragmentado, mal asentado, ineficiente y mal financiado. Simplificando mucho, el primer Gobierno socialista apostó por la atención primaria, ejemplar en el mundo, diseñó el mapa sanitario de manera que cada área sanitaria tuviera un hospital, o varios, de referencia incardinado en la atención primaria y desarrolló la salud pública hasta situarnos entre los países más poderosos en ese campo. Todo es mejorable, pero no cabe duda de que esa estructura bien diseñada y ejecutada ha servido para ofrecer a los ciudadanos una atención de calidad. No se necesitó un batallón de datos.
Esto pensaba mientras tratábamos la potencial reforma de su sistema. Como aspectos notables, la mencionada mortalidad infantil, una enfermedad cardiovascular en alza favorecida por la diabetes, hipertensión y la alta frecuencia de obesidad: el 50% de las mujeres lo son. Si se concentran en crear una atención primaria poderosa capaz de controlar diabetes e hipertensión obtendrían frutos en poco tiempo. Sin embargo, no me esforzaría desde esta instancia en controlar la obesidad. Sabemos que el sistema sanitario sólo es eficaz, y mucho, con la cirugía bariátrica. Con el consejo dietético y la vigilancia del peso se obtienen pocos resultados. Corregir la obesidad es un esfuerzo que implica a toda la sociedad. En cuanto a la mortalidad infantil, la combinación de salud pública y atención primaria tendrán un notable impacto pero más, reducir el índice Gini. Y eso está fuera del sistema sanitario.
