Por otra parte, para Kretschmer, la ciclotimia es aquella modalidad de temperamento fluctuante, por su proporción diatésica (predisposición orgánica a contraer una enfermedad), entre la alegría y la tristeza; esta modalidad temperamental, según es consabido, se correlaciona positivamente con la arquitectura corporal pícnica.

En 1968, Ian Gregory consideraba los trastornos afectivos psicóticos caracterizados por desviaciones graves de afecto, ánimo o tono emocional. La afectividad predominante puede estar en el extremo inferior de la escala (depresión) o en el extremo superior (euforia). Asociada con depresión o euforia intensos, puede haber también trastornos notables de la percepción, raciocinio o conducta, incluidas alucinaciones, delirios y tendencias suicidas u homicidas.

Subtipos diagnósticos de trastornos del estado de ánimo en el DSM-IV-TR:

1.- El trastorno (unipolar) depresivo mayor se caracteriza por episodios depresivos sin estados maníacos o hipomaníacos.

2.- El trastorno afectivo bipolar, caracterizado por episodios maníacos o mixtos y episodios de tipo depresivo mayor (bipolar I, según el DSM-IV-TR) o por episodios hipomaníacos y episodios de tipo depresivo mayor ( bipolar II ), es en la actualidad uno de los trastornos psiquiátricos que gozan de un mayor interés investigador, tanto en sus aspectos etiopatogénico, fisiopatológico, evolutivo, nosológico y terapéutico.

Los actuales sistemas de clasificación diagnóstica afrontan el trastorno afectivo bipolar de forma bastante similar. Para el DSM-IV-TR (APA ,2002) existen dos formas de trastorno afectivo bipolar diferenciadas en función de la intensidad de los síntomas maníacos (bipolar I, manía pura o mixta "manía disfórica" más depresión bipolar; bipolar II, hipomanía más depresión bipolar), dentro de las cuales se puede distinguir también un subgrupo de cicladores rápidos (cuatro o más episodios anuales de enfermedad), más frecuentes en mujeres jóvenes y, en ocasiones, asociado a un hipotiroidismo subclínico, a factores orgánicos cerebrales y la propia manía farmacógena inducida por antidepresivos; de especial mal pronóstico dada su mala respuesta a los tratamientos eutimizantes convencionales y, en especial, al carbonato de litio. El DSM-IV-TR también reconoce otro trastorno conocido como ciclotimia (trastorno ciclotímico) y caracterizado por episodios hipomaníacos junto con fases depresivas que no cumplen los criterios de depresión mayor.

El trastorno tipo bipolar tipo II tiende a iniciarse en la adolescencia y, a veces, en la preadolescencia. La edad media de inicio es de 18 años. Al principio, es frecuente que se diagnostique erróneamente como depresión unipolar, como trastorno adaptativo o como trastorno de la personalidad, especialmente el límite. El hecho de que la enfermedad empiece con oscilaciones leves del estado de ánimo y que su amplitud o frecuencia se vaya incrementando con el paso del tiempo, hasta alcanzar el umbral, constituye un patrón frecuente. Séller y cols., en un seguimiento a diez años de la depresión infantil, observaron que al final un 33% cumplía los criterios para el trastorno bipolar tipo I y un 15,3% para el trastorno bipolar de tipo II.

La distribución por sexos parece encontrarse a medio camino entre los patrones observados en el trastorno unipolar (preponderancia al sexo femenino) y el trastorno bipolar tipo I (proporciones por sexo equivalentes), aunque algunos estudios apoyan la no existencia de diferencias de género.

Con el DSM-V (2013) se intenta mejorar la precisión del diagnóstico y facilitar la detección temprana en el ámbito clínico del trastorno bipolar, uno de los criterios diagnósticos, concretamente el A, para episodios maníacos e hipomaníacos, incluirá un énfasis en la evolución de la actividad y la energía, y no solamente en el estado de ánimo. También dentro de la categoría de "otros trastornos bipolares y desordenes relacionados" serán incluidas aquellas personas que, teniendo una historia de cuadros depresivos previos, pudieran presentar episodios de hipomanía "incompletos", los que deben cumplir con alguna de las siguientes condiciones: una duración menor a la requerida (4 días consecutivos) presentando la totalidad de los síntomas, o bien una duración adecuada asociada a un menor número de síntomas.

3.- El trastorno distímico (distimia) se refiere a síntomas depresivos mayores, clínicamente significativos, que están presentes durante dos años o más, pero no alcanzan el umbral para el trastorno depresivo mayor. La ciclotimia es la tendencia a una acentuada alteración del humor que oscila generalmente entre la excitación y la depresión. En sus formas extremas se convierte en trastorno bipolar. La hipertimia describe a veces la hipomanía leve crónica (disminución de las necesidades de sueño, comportamiento expansivo, extraversión marcada).

4.- El trastorno esquizoafectivo es una entidad clínica definida por la conjugación de síntomas característicos de esquizofrenia y otros que conforman un síndrome afectivo, en la que ambos grupos de síntomas aparecen durante una parte sustancial de la evolución de la enfermedad. El término de psicosis esquizoafectiva fue acuñada por Kasanin para designar una serie de casos que difícilmente encajaban en la categoría de demencia precoz (esquizofrenia) o la de psicosis maníaco-depresiva (trastorno bipolar); ya otros autores habían señalado anteriormente la existencia de este grupo intermedio de pacientes. El concepto y los criterios diagnósticos del trastorno esquizoafectivo, que aún hoy en día supone una de las discusiones más polémicas en el ámbito de la nosología psiquiátrica, han ido evolucionando, acercándose progresivamente hacia los trastornos afectivos.

En el trastorno esquizoafectivo puede aparecer cualquier síntoma de los clásicamente atribuidos a esquizofrenia, añadido a síntomas afectivos en forma de síndrome maníaco, depresivo o mixto. Son frecuentes los delirios de perjuicio y autorreferencia, así como las alucinaciones auditivas. Algunos de estos pacientes presentan característicamente ilusiones y alucinaciones en la esfera visual, olfativa y cenestésica. Suelen carecer de la jovialidad, sociabilidad y el ingenio de los maníacos puros. Los esquizoafectivos depresivos (unipolares) padecen episodios en los que se conjugan síntomas de esquizofrenia con clínica depresiva manifiesta.

En el DSM III-R (1988) se nos brindan por vez primera criterios diagnósticos de este cuadro, siendo necesaria la presencia de síntomas agudos de manía o depresión y de esquizofrenia, y la existencia de delirios y alucinaciones durante al menos dos semanas en ausencia de síntomas afectivos. El DSM IV-TR (1994) apenas aporta variaciones, distinguiendo, igual que lo hace el DSM-III-R, un subtipo esquizoafectivo bipolar y otro depresivo. Por su parte, la CIE-10 (OMS, 1992) incluye el subtipo esquizoafectivo mixto. En el DSM-V (2013) se hace un esfuerzo por mejorar la fiabilidad del diagnóstico aportando criterios más específicos. El trastorno esquizoafectivo se conceptualizó de modo explícito como un diagnóstico longitudinal y no transversal. El cambio más significativo se realiza con el requisito de que un episodio del estado de ánimo mayor esté presente durante la mayor parte de la enfermedad para poder hacer el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. Esto permitiría diferenciarlo de la esquizofrenia con síntomas del estado de ánimo.

Respecto al tratamiento, el pilar básico sigue siendo el psicofarmacológico, basado en carbonato de litio tanto en fase maníaca, depresiva y como terapia de mantenimiento eutimizante.

Las sales de litio gozaron de popularidad en el siglo XIX para el tratamiento de la gota y otros trastornos, pero cayeron en desuso por los informes alarmantes de su toxicidad. Su uso en los trastornos psiquiátricos fue sugerido primeramente por Cade, en Australia, en 1949.

Como alternativas al litio nos encontramos con los fármacos anticomiciales, preferentemente carbamacepina y el valproato, solos o combinados con el primero y los anticomiciales de nueva generación.

Otras asociaciones recomendadas serían las de neurolépticos atípicos en las fases maníacas de la enfermedad, dada su rapidez de acción, preferentemente olanzapina, risperidona, quetiapina, etc.

Con la salida al mercado de los nuevos fármacos anticomiciales de nueva generación (lamotrigina, gabapentina, topiramato, oxcarbacepina, etc.) y los neurolépticos atípicos, al igual que ha sucedido con anterioridad en otros terrenos como la psicosis o la depresión, se abre un amplio abanico de posibilidades de tratamiento de los pacientes bipolares, monopolares y esquizoafectivos, tanto en la búsqueda de un efecto profiláctico de recidivas de cada trastorno en cuestión como a la hora de atajar y de minimizar los síntomas tanto maníacos como depresivos en fase aguda y de controlar a aquellos pacientes resistentes a las terapias convencionales.

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